Il CAMPER VACCINALE dell’ASUR ARRIVA ad URBISAGLIA – VENERDI’ 10 DICEMBRE 2021 – Dalle Ore 08.30 Alle Ore 13.30

Presso il Teatro Comunale in C.so A. Giannelli n. 15

Sarà possibile effettuare la vaccinazione anti Covid-19

Non  è necessaria  la prenotazione: basta presentarsi muniti di tessera sanitaria e compilare gli appositi moduli.

E’ Preferibile compilare  prima i moduli allegati.

Per i minorenni è necessario il consenso informato dei genitori.

Moduli scaricabili:

  • modulo consenso informato, maggiorenni e minorenni (prima dose);
  • modulo consenso dose addizionale (seconda dose);
  • modulo consenso richiamo (terza dose o “booster”);
  • scheda anamnestica, da compilare e far firmare al medico vaccinatore;
  • autocertificazione: dati personali.

Allegati

Modulo Consenso Informato Anti-Covid Maggiorenni Nazionale [PDF - 108 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Modulo Consenso Informato Anti-Covid Minorenni Nazionale [PDF - 112 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Modulo Consenso richiamo [PDF - 618 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Modulo consenso dose addizionale [PDF - 70 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Scheda anamnestica [PDF - 444 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Dichiarazione-sostitutiva-di-certificazione [PDF - 626 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Pfizer caratteristiche [PDF - 1273 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Moderna caratteristiche [PDF - 1352 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]

Contenuto inserito il 07/12/2021
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