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Il CAMPER VACCINALE dell’ASUR ARRIVA ad URBISAGLIA – VENERDI’ 10 DICEMBRE 2021 – Dalle Ore 08.30 Alle Ore 13.30
Presso il Teatro Comunale in C.so A. Giannelli n. 15
Sarà possibile effettuare la vaccinazione anti Covid-19
Non è necessaria la prenotazione: basta presentarsi muniti di tessera sanitaria e compilare gli appositi moduli.
E’ Preferibile compilare prima i moduli allegati.
Per i minorenni è necessario il consenso informato dei genitori.
Moduli scaricabili:
- modulo consenso informato, maggiorenni e minorenni (prima dose);
- modulo consenso dose addizionale (seconda dose);
- modulo consenso richiamo (terza dose o “booster”);
- scheda anamnestica, da compilare e far firmare al medico vaccinatore;
- autocertificazione: dati personali.
Allegati
Modulo Consenso Informato Anti-Covid Maggiorenni Nazionale [PDF - 108 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Modulo Consenso Informato Anti-Covid Minorenni Nazionale [PDF - 112 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Modulo Consenso richiamo [PDF - 618 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Modulo consenso dose addizionale [PDF - 70 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Scheda anamnestica [PDF - 444 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Dichiarazione-sostitutiva-di-certificazione [PDF - 626 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Pfizer caratteristiche [PDF - 1273 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Moderna caratteristiche [PDF - 1352 KB - Ultima modifica: 07/12/2021]
Contenuto inserito il 07/12/2021